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Geld ist zwar nicht alles ... aber ohne Geld ist alles nichts, oder jedenfalls fast: primum vivere, deinde philosophari erst leben, dann philosophieren, sagte der Römer: erst kommt das Fressen, dann die Moral wesentlich unschöner der Kommunist Bert Brecht (womit er sich übrigens irrt: der Mensch lebt nicht vom Brot alleine, sagt Jesus Christus, und “suchet zuerst Gottes Reich und alles andere wird Euch hinzugegeben”. Lesen Sie einmal einige Worte Jesu hier auf meiner Homepage oder seine erste große Predigt hier auf meiner Homepage. Dann werden Sie vielleicht zustimmen, wie unwichtig ein volles Bankkonto ist !)
Was verdient man als niedergelassener Arzt in Frankreich ? Und wie verdient man, d.h. wie geschehen die Abrechnung und Bezahlung ?
Zunächst einmal: den ganzen Zirkus mit Punktwerten, Bezahlung per Trimester, Budgetierung usw. usf. gibt es in Frankreich nicht. Die Patienten bezahlen am Ende der Konsultation - meist per Cheque, einige auch per Bargeld oder, so der Arzt ein Lesegerät hat (ist doch recht häufig der Fall), per Kreditkarte, üblicherweise “Carte Bleue”, das ist die häufigste französische Kreditkarte. Der Arzt muß dafür etwa 10.- Euro monatlich Miete für das Gerät zahlen sowie pro Transaktion 12 Cent - er verliert also etwas, wenn er seinen Patienten diesen Service anbietet.
Noch einmal, weil es für uns Deutsche so schwer zu begreifen ist: die Patienten bezahlen jede Konsultation und jeden Hausbesuch sofort - auf ein ganz paar Ausnahmen gehe ich weiter unten ein.
Das heißt, am Abend sehen Sie, was Sie am Tag verdient haben ... und am Ende der Woche kommt es sofort auf die Bank. Ich habe in einigen Vertretungen das Geld auf die Bank bringen müssen; die Cheques müssen auf der Rückseite mit der Kontonummer versehen werden, auf die sie eingezahlt werden sowie alle in eine Liste eingetragen werden, das dauert ein bißchen. Cheques sind hierzulande weithin gebräuchlich, was sicher auch daran liegt, daß sie nichts kosten, auch Girokonten sind gratis.
Wieviel wird bezahlt ?
Es gibt feste Tarife, aber nicht so viele wie in Deutschland und über 90% der Konsultationen werden nach der allgemeinen Pauschale “C” (“Consultation”) für eine Konsultation abgerechnet, derzeit 22.- Euro.
Das heißt, allermeistens bezahlt der Patient nach einer Konsultation seine 22 Euro, bekommt ein feuille de soins -das ist eine Art Rechnung vom Arzt- und zieht damit ab. Egal, ob die Konsultation 5 oder 20 Minuten oder noch länger dauerte - egal, ob man neurologisch untersucht hat oder nicht, immer dasselbe. Der Patient schickt das feuille de soins an seine Kasse, die jeweils lokale CPAM (es gibt im wesentlichen nur eine staatliche Krankenkasse in Frankreich, ausgenommen spezielle Kassen für bestimmte Berufsgruppen, vor allem Lehrer, Soldaten, Eisenbahnangestellte, Banque de France und Bergwerke) und diese ersetzt ihm die verauslagten Kosten, allerdings nur zu 70% (Innerfrankreich) oder 90% (Elsaß- Mosel). Die fehlenden 30% bzw. 10% übernimmt eine freiwillige Zusatzversicherung genannt “Mutuelle”, von denen es hunderte gibt. Die Mitgliedschaft ist, wie gesagt, freiwillig, aber die meisten Franzosen haben eine Mutuelle - ich auch, meine war 8 Jahre lang die “Mutuelle Nationale des Hospitaliers” www.mnh.fr ... bis ich 2006 gemerkt habe, daß ich viel zu viel bezahle und eine billigere Mutuelle gefunden habe bei der AGF www.agf.fr
Aber davon merken Sie in Ihrer Praxis gar nichts - der Patient bezahlt SIE und das ist alles.
Es gibt natürlich auch eine Reihe von Sondertarifen.
So zahlt der Patient mehr für ein EKG, ein Kind unter 2 Jahren zahlt 27.- statt 22.- Euro, kleine Operationen und Wundnähte werden besser bezahlt als die normale Konsultation. Einige Beispiele:
Desensibilierung K3 5.76 Euro (eine subkutane Injektion eines vom Allergologen verschriebenen Stoffes)
EKG: C + DEQP003 34.07 Euro (Sondertarife werden entweder mit “K” berechnet oder mit einem 7-stelligen Code wie der genannte für das EKG “DEQO003”. Als Vertreter betreffen Sie die meisten dieser Sondertarife aber ohnehin nicht)
Einmal jährlich dürfen Sie bei Patienten, bei denen eine schwere chronische Krankheit anerkannt ist (das bedeutet, daß die CPAM 100% der mit dieser Krankheit verbundenen Kosten trägt und nicht nur 70% in Innerfrankreich bzw. 90% Elsaß-Mosel), eine längere Konsultation CALD von 24 Euro berechnen.
Bei Kindern unter 2 Jahren wird C + MNO = 27 Euro berechnet (MNO = majoration nourrisson), und bei einem Kind von 2 bis 6 Jahren 25.- Euro (C + MGE) .
Für die Wundversorgung einschließlich eventueller Naht gibt es gestaffelte Tarife, je nachdem wo die Wunde ist, wie groß sie ist und wann Sie sie behandeln (tagsüber, nachts, sonntags), die von 25.05 Euro (Verband einer kleinen Brandwunde ohne Naht) bis 129.58 Euro reichen (tiefe und ausgedehnte Gesichts- oder Handwunde versorgt zwischen 0:00 und 6:00).
Wenn sie ein Attest = Certificat médical mehr erstellen, dürfen Sie theoretisch nichts berechnen; wird aber nicht beachtet, da als ungerechtfertig empfunden und nicht kontrollierbar. Wenn ich einen Patienten untersuchen muß, seine Akte einsehen etc., damit er sein Attest bekommen kann, macht das schließlich Arbeit ! Und die Franzosen brauchen aus juristischen Gründen ständig Atteste. Was aber vorkommt ist, daß ich wenn eine Mutter mit 3 Kindern kommt und 3 Atteste für den jeweiligen Sportverein erbittet, nur einmal 22 Euro berechne und die anderen beiden gratis gebe. Wenn Sie einen AG “acte gratuit” machen (d.h. eine Konsultation oder irgendetwas anderes z.B. Ausstellen eines Rezeptes, sind sie eigentlich gehalten, auch ein feuille de soins zu geben, auf dem dann nur eben kein Betrag steht sondern “AG” ... und das der Patient trotzdem an die Kasse schicken soll. Tut natürlich keiner - was mich betrifft, so notiere ich nur für alle “AG”, damit ich gegebenenfalls dem Vorwurf der “Geldgier” entgegentreten kann (wenn Sie jemals mal mit einem Patienten Ärger haben sollten, taucht dieser Vorwurf meisten auch mit auf - und wenn Sie dann nachweisen können, daß Sie jeden Tag einen oder zwei AG gemacht haben, sind Sie schon mal aus der Gefahr).
Fachärzte bekommen mehr pro Konsultation, allerdings nicht viel mehr. Ein Nephrologe etwa erhält 25 Euro, ein Psychiater 35 Euro pro Konsultation; der Psychiater erhält die höchste Bezahlung pro Konsultation von allen Fachärzten, verdient aber de facto am wenigsten, da er keinerlei technische Untersuchungen abrechnen kann und pro Patient eine halbe Stunde veranschlagen muß, wenn er seine Sache gut machen will.
Die Buchstaben “C”, und “K” letzterer gefolgt von einer Zahl werden in das feuille de soins eingetragen. Mit “K” werden diverse Sondertarife berechnet, K1 = 1.92 Euro, K2 = 2*1.92 Euro = 3.82 Euro, K3 = 5.76 und so weiter.
Im Hausbesuch berechnen Sie genauso - nur jeweils zusätzlich “MD” majoritarion de déplacement von 10.-Euro und statt “C” heißt es “V” für visite, und zählt auch 22.-. Der Hausbesuch bringt also:
V + MD = 32 Euro, zuzüglich evtl. ID indemnité kilométrique: Ab dem 7. Kilometer in der Ebene und ab dem 5. Kilometer im Gebirge einen Kilometerzuschlag von 61 Cent pro Kilometer in der Ebene und 91 Cent pro Kilometer im Gebirge. Wenn Sie einen Hausbesuch zu Fuß oder auch per Ski machen müssen, weil das Auto nicht (mehr) durchkommt (und nur dann !), erhalten sie eine noch höhere Kilometerpauschale: pro Kilometer 4.57 Euro. Wo “Ebene” und wo “Gebirge” ist, bestimmt die Krankenkasse, nicht Sie ...
Ein weiteres Detail: Sie dürfen nur “MD” berechnen, wenn der Hausbesuch medizinisch gerechtfertigt ist. Ansonsten werden im Falle einer Kontrolle dem Patienten die 10 Euro nicht erstattet ... und Sie bekommen einen Brief von der CPAM. Falls ein Patient einen Hausbesuch wünscht, der medizinisch nicht gerecht- fertigt ist, dürfen Sie einen Zuschlag Ihrer Wahl verlangen. Sie tragen das ein als V + DE (dépassement pour éxigences particulières du malade), das darf auch mehr als 10 Euro sein.
Im Nacht- und Bereitschaftsdienst gelten erheblich höhere Tarife - eine Konsultation zwischen 20:00 und 0:00 bzw.6:00 und 8:00 bringt 57.-Euro, eine zwischen 0:00 und 6:00 62.- Euro. Sie haben das Recht, den Nachttarif zu berechnen, auch wenn Sie nicht als “Bereitschaft” ausgewiesen sind, es genügt, daß der Patient die Konsultation nach 19:00 telephonisch oder anders erbeten hat. Das lohnt sich also !
An Sonn- und Feiertagen erhalten Sie pro Konsultation den Satz CF=41.06 Euro, die “krumme” Ziffer kommt noch aus der Zeit vor Einführung des Euro; der Zuschlag für Feiertage betrug urspünglich 125 FF, die Konsultation C war damals 115 FF, so daß CF 240 FF war - dann wurde der Satz für C auf 20 Euro erhöht und im August 2006 auf 21 und im Juli 2007 auf 22 (das “V” blieb zunächst noch bei 20), aber “F” ist gleichgeblieben.
Finden Sie, daß das kompliziert ist ? Ein bißchen schon, das ist wahr. Aber bitte vergessen Sie eines nicht: Ich habe Ihnen hier auf einigen Zeilen über 90% des französischen Abrechnungswesens erklären können. Das deutsche System läßt sich nicht so kurz behandeln! Das beste wäre, ich könnte Ihnen einmal persönlich vorführen, wie das geht - sei es in einem Seminar mehr, sei es indem Sie mir in der Praxis über die Schulter schauen mehr. (Manche Dinge lernt man rasch durchs Zuschauen, langsam aus dem Buch).
Als weitere Information finden Sie hier einen französischen Text, der in extenso -auf nur 4 Seiten !- alle für den Allgemeinmediziner wichtigen Abrechnungsfragen erläutert. Er ist von Média- Santé, der Agentur, über die ich meine Praxisvertretungen bekomme und die nebenbei auch einen Beratungsservice hat.
Und hier finden Sie das feuille de soins mit Hinweisen zum Ausfüllen.
Es gibt sogar Tariferhöhungen ! Einewar 2002, nach monatelangem Streik der Allgemeinmediziner: sie haben die Nacht- und Wochenenddienste bestreikt, um die erste Erhöhung nach fast 10 Jahren durchzusetzen. Die nächste Erhöhung war ab 1. 8. 2006, wie gesagt die Konsultation wurde auf 21.- Euro erhöht (diesmal war ein Streik nicht nötig) und im Juli 2007 auf 22.- Euro; die nächste Erhöhung ist angeblich im August 2008 auf 23.- Euro.
Wer bezahlt nicht ? Eine kleine Minderheit - weniger als jeder zehnte Patient. Es bezahlen nicht Sozial- hilfeempfänger, d.h. Patienten die die “CMU” = Couverture médicale universelle” haben, die solche Personen bekommen, die weniger als 3500 FF oder etwa 525 Euro Monatseinkommen haben. Für diese zahlt die Kasse direkt; das feuille de soins wird mit dem Patienten ausgefüllt und vom Arzt an die CPAM geschickt, die dann an den Arzt überweist. Das führt natürlich zu fürchterlichem Mißbrauch - was nichts kostet, wird auch in Anspruch genommen. Man wird in näherer Zukunft einführen, daß alle, auch Sozialhilfeempfänger, pro Konsultation einen Euro selber bezahlen müssen. Jedem ist es zuzumuten, für das höchste irdische Gut Gesundheit einen kleinen Beitrag zu leisten - aber es ist der Solidargemeinschaft -und das heißt den Arbeitenden, die die Beiträge zahlen müssen- nicht zuzumuten, exorbitanten Mißbrauch zu finanzieren. Das tollste Ding, das ich dahingehend erlebt habe, war folgendes: in Epinal -einer Stadt mit sehr vielen Sozialhilfeempfängern, in der Praxis im Stadtzentrum, wo ich vertreten habe, hatte fast jeder 2. Patient die CMU, das ist sehr ungewöhnlich- wurde ich von einem jungen Mädchen von 19 Jahren zu einem Hausbesuch gerufen (vielleicht 3 km von der Praxis entfernt), die keinen Beruf hatte, keinen Arbeitsplatz außer 3 Stunden die Woche ein Nebenjob, sie lebte alleine, hatte aber ein fast 3-jähriges Kind. Sie rief mich nach Hause, weil sie seit 3 Monaten einen neuen Freund hatte (einen anderen als der Vater des Kindes) ... und, das war der eigentliche Grund, noch nicht schwanger war. In dieser Praxis organisierte die Sekretärin die Hausbesuche und Sprechstundentermine; sonst hätte ich diesen Hausbesuch kategorisch abgelehnt.
Das Gegenbeispiel: in Bouvron, wo ich fast ein Jahr Donnerstag und Samstag vertreten habe, war neben der Praxis eine Bäckerei, die von einem jungen dynamischen Ehepaar übernommen worden war; er (27) backte ab 4:00 früh die Brötchen, sie (29) stand im Laden; abends übernahm er dann gelegentlich. Sie hatten ein Lehrmädchen, das sie etwas entlastete - aber natürlich nicht genug. Als die Frau schwanger wurde, war natürlich keine Rede von Mutterschaftsurlaub - sie mußte so ungefähr bis zum Tag vor der Geburt im Laden stehen. Ich habe beide als Patienten gehabt, sie haben mir erklärt, daß grundsätzlich die Bäckerei einen Angestellten tragen könnte, aber die Sozialabgaben seien so hoch, daß das nicht möglich sei. Weil die Sozialabgaben eben all diese Formen von Mißbrauch finanzieren müssen.
Das allerschlimmste: denken Sie an das Kind der erwähnten Patientin ... wird es jemals lernen, daß es ein gesunder Mensch für sich selber sorgen muß ? Dieses Kind wird Vater Staat, die Gesellschaft, nur als jemanden erleben, der es versorgt und versorgen muß ... und wenn eines Tages eine mutige Regierung das ein bißchen bremsen will, wird es in den Straßen mit anderen Jugendlichen Autos anzünden, Polizisten angreifen und bei Fernsehinterviews zum Vergnügen der politisch linken Journalisten erklären, es könne ja nicht anders, da sein Milieu, seine Familie, seine Erziehung es so benachteiligt hätte, daß es nicht arbeiten könne. Der dahinterstehende Irrtum ist natürlich, die Willensfreiheit des Menschen zu leugnen und ihn verbal zu einem unfreien, mechanistisch determinierten Wesen herabzudrücken (als ob alle oder auch nur die Mehrheit der Menschen aus einem “milieu défavorisé” “benachteiligten Gruppen” es zu nichts bringen würden !). Und wenn Menschen Geld für Nichtstun bekommen, arbeiten sie natürlich nicht - was alles noch schlimmer macht. Doch wehe, wenn ein Politiker das ändern will ! Da dieselben Menschen auch Wähler sind und die elektronischen Medien in den Händen der Linken, wird dieser Politiker sofort mit moralisierenden Anklagen wie “unsozial” diffamiert. Als ob es nicht sehr sozial wäre, das Gemeinwohl der Sozietät = der Gesellschaft zu fördern, indem man ihre Glieder zu Arbeit und Leistung anspornt, statt den Fleißigen und Tüchtigen ihr erarbeiteten Verdienst wegzunehmen und den -sagen wir- Unfleißigen und Untüchtigen (das klingt besser als den Faulen und Dummen)- zu geben.
Aber zurück zum Thema:
Wer bezahlt außerdem nicht ? Patienten, die wegen eines Arbeitsunfalles kommen. Auch für diese wird ein feuille de soins ausgefüllt und an die Kasse geschickt, die dann den Arzt direkt bezahlt ... das dauert dann auch immer ein bißchen.
Es bezahlen auch nicht Kriegsversehrte - diese hängen von einer speziellen Kasse ab, die den Arzt ebenfalls direkt bezahlt, allerdings nur für das, was mit der Kriegsverletzung in Zusammenhang steht.
Und das ist auch schon so ziemlich alles. Kein Vergleich zu Deutschland !
Wieviel verdient der Praxisvertreter ? Mindestens 220.- Euro am Tag - das wird im Vertrag garantiert. Im allgemeinen rechne ich für eine Woche in einer Praxis etwa wenigstens 1300.- Euro. Man kann aber auch erheblich mehr verdienen - ich habe fast ein Jahr jeden Donnerstag und Samstag einen Arzt 40km westlich von Nantes vertreten, und dabei an Donnerstagen meist um die 300.- Euro verdient, an Samstagen etwa 150.- .Ich hatte auch schon einmal fast 500.- Euro an einem Tag - da hatte ich aber auch eine Rétrocession von 80% (die Zahlen, die ich in diesem Absatz angebe, sind die Verdienste, die ich als Vertreter bekomme, d.h. real nehme ich mehr ein, aber ein Teil ist eben für den Praxisinhaber). Das Maximum pro Woche waren 2926.- Euro - da hatte ich ein Arztehepaar vertreten, das Maximum für einen Wochenenddienst im Elsaß waren über 10 000.- Francs (über 1500.- Euro) - es war ein Dienst für 15 oder 16 Niedergelassenen (normalerweise für 4 bis 8), und das ist eigentlich schon gefährlich, da man leicht zwei schwere Notfälle zur selben Zeit haben kann.
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